授  權  委  托  書

×××勞動人事爭議仲裁委員會：

你委受理     與我（單位）的勞動/人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我（單位）的代理人：

（1）姓名：                性別：           

     出生日期：            工作單位：

     職務：                電話：

     與委托人關系：

    （受委托人是律師或者基層法律服務工作者的，應寫明身份及所在律師事務所或者基層法律服務所的名稱）

委托事項和權限如下：

（2）姓名：              性別：           

     出生日期：          工作單位：

     職務：              電話：

    與委托人關系：

委托事項和權限如下：   

委托人（簽名、蓋章或者捺印）：          

                    受委托人（簽名、蓋章或者捺印）：         

       年  月  日

注：1.授權委托書必須記明委托事項和權限。委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反申請，必須有委托人的特別授權。

    2.委托代理人除提交授權委托書外，還應當提交以下相關材料：①律師應當提交律師執業證、律師事務所證明材料；②基層法律服務工作者應當提交法律服務工作者執業證、基層法律服務所出具的介紹信以及至少一方當事人住所地在本區（縣）轄區內的證明材料；③當事人的近親屬應當提交身份證件和與委托人有近親屬關系的證明材料；④當事人的工作人員應當提交身份證件和與當事人有合法勞動人事關系的證明材料；⑤當事人所在社區、單位推薦的公民應當提交身份證件、推薦材料和當事人屬于該社區、單位的證明材料；⑥有關社會團體推薦的公民應當提交身份證件和符合民事訴訟法司法解釋第八十七條規定條件的證明材料。